(दफा १०९ सँग सम्बन्धित)

म ……….. ………….. …….. ……. मुलुक र जनताप्रति पूर्ण बफादार रही सत्य निष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु, ईश्वर/देश र जनताको नाममा शपथ लिन्छु कि नेपालको राजकीयसत्ता र सार्वभौमसत्ता नेपाली जनतामा निहित रहेको नेपालको संविधानप्रति पूर्ण बफादार रहदै गाउँ कार्यपालिका अध्यक्ष/उपाध्यक्ष/सदस्य, गाउ सभाको सदस्य, नगर कार्यपालिकाको प्रमुख/उपप्रमुख/सदस्य, नगर सभाको सदस्य, जिल्ला समन्वय समितको प्रमुख/उपप्रमुख/सदस्य, जिल्ला सभाको सदस्यको पदको कामकाज प्रचलित कानूनको अधीनमा रही, मुलुक र जनताको सोझो चिताई कसैको डर नमानी, पक्षपात नगरी, पूर्वाग्रह वा खराब भावना नलिई पदीय गोपनीयता कायम राखी इमान्दारीका साथ गर्नेछु ।

नाम : ………………….
मिति : ……………………….
सही : ………………….